Lorsque vous faites une dépense de santé, une partie de cette dépense est remboursée par la sécurité sociale et l’autre partie reste à votre charge. C’est ce que l’on appelle le ticket modérateur et il s’applique à tous les frais de santé remboursables. Comment fonctionne le ticket modérateur ? Quel est son intérêt ? Comment se faire rembourser le ticket modérateur ? On fait le point sur toutes ces questions.
Qu’est-ce que le ticket modérateur ?
Le ticket modérateur est la part des dépenses qui reste à la charge du patient après le remboursement de la sécurité sociale. Il existe depuis 1945, date de création de l’Assurance Maladie, et s’applique à l’ensemble des prestations prises en charge par la sécurité sociale : consultation chez le médecin généraliste ou chez un spécialiste, achat de médicaments sur ordonnance, analyses de biologie médicale, examens de radiologie…
Quel est le montant du ticket modérateur ?
Le montant du ticket modérateur est déduit automatiquement de vos remboursements de la sécurité sociale. Il s’exprime en pourcentage et va varier en fonction de plusieurs critères :
- Le type de soins de santé : consultation chez un médecin généraliste ou un spécialiste, médicaments, prothèses… ;
- Le respect ou non du parcours de soins coordonnés ;
- La nature du risque pris en charge par la sécurité sociale : maladie, accident de travail, maternité, maladie professionnelle…
Pour que cela soit plus concret, voici un exemple : si vous consultez votre médecin généraliste de secteur 1, la consultation coûte 25 euros. L’Assurance Maladie rembourse 70% de la consultation, soit 17,50 euros. Le ticket modérateur est donc de 7,5 euros + 1 euro de participation forfaitaire , ce qui donne un reste à charge de 8,5 euros.
A noter que le ticket modérateur peut être majoré si le patient n’est pas dans le parcours de soins coordonnés. Cela arrive si aucun médecin traitant n’est déclaré ou si le patient consulte un spécialiste sans être orienté par son médecin traitant ( sauf dans les cas où cela n’est pas nécessaire comme pour les gynécologues par exemple).
Si vous consultez un médecin généraliste de secteur 1 qui n’est pas déclaré comme votre médecin traitant, l’Assurance Maladie remboursera uniquement 30% du montant de la consultation à 25 euros. Le ticket modérateur s’élèvera donc à 17,5 euros au lieu de 7,5 euros.
Est-il possible de se faire rembourser du ticket modérateur ?
Il est en effet possible d’obtenir une prise en charge du ticket modérateur sous certaines conditions. Alors, comment se faire rembourser le ticket modérateur ? En choisissant bien sa complémentaire santé. En effet, selon le contrat auquel vous avez souscrit, la complémentaire santé peut rembourser une partie ou la totalité du ticket modérateur. Dans les tableaux de garanties, vous retrouverez soit la mention « BR » pour Base de Remboursement, soit la mention « TR » pour ticket modérateur. Dans le second cas, cela signifie que la mutuelle prendra en charge le reste à charge du ticket modérateur.
Le remboursement se fait en pourcentage : dans le cas d’un remboursement à 100%, la mutuelle vient compléter la prise en charge de la sécurité sociale afin d’arriver à 100% de la base du remboursement. Cela signifie qu’en cas de dépassement d’honoraires, une couverture à 100% ne sera pas suffisante pour rembourser la totalité de l’acte médical. Il est donc important de bien comparer les mutuelles et les différents contrats, pour trouver ce qui correspond le mieux à vos besoins en santé.
Nous avons vu comment se faire rembourser le ticket modérateur grâce aux mutuelles, mais sachez qu’il est également remboursé pour toutes les personnes qui bénéficient de la CMUC ( Couverture Maladie Universelle Complémentaire ) ou d’une aide au paiement à la complémentaire santé. C’est aussi le cas pour les personnes incarcérées, dont le montant du ticket modérateur est pris en charge par l’Etat.
Peut-on être exonéré du ticket modérateur ?
Dans certains cas, une personne peut être dispensée de payer le ticket modérateur. En voici quelques exemples :
- Les soins liés à un accident du travail ou à une maladie professionnelle ;
- Les contraceptifs pour les mineures d’au moins 15 ans ;
- Les examens de prévention bucco-dentaire des enfants à partir de 6 ans ;
- Tous les frais liés à l’hospitalisation des nouveau-nés, jusqu’à 30 jours après la naissance ;
- Les frais de santé médicaux remboursables, à partir du 1e jour du sixième mois de grossesse jusqu’au 12e jour après l’accouchement, qu’ils soient ou non en rapport avec la grossesse…
L’objectif est de faciliter l’accès aux soins et d’éviter que des personnes renoncent à se soigner en raison d’une insuffisance de moyens. Ces cas d’exonération du ticket modérateur ouvrent droit à une prise en charge à 100% des frais de santé, sur la base des tarifs de la sécurité sociale.
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